X - закрыть окно

Компьютерная томография / Магнитнорезонансная коронароангиография: перспективы клинического применения в сравнении с рентгеноконтрастной коронарографией



Дата: 2009-04-03 22:14

Магнитнорезонансная коронароангиография: перспективы клинического применения в сравнении с рентгеноконтрастной коронарографией

В.Н. Залесский, О.Б. Дынник

Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, г. Киев;
Медицинское научно-практическое объединение “Медстрой” АО ХК “Киевгорстрой”



Сегодня рентгеноконтрастная коронарография продолжает оставаться золотым стандартом в диагностике ишемической болезни сердца [1, 2]. Однако ей присущи некоторые ограничения, которые включают достаточно широкий диапазон наблюдаемых осложнений (частота возникновения – 0,3–1,1 %), значительную лучевую нагрузку на пациента и сравнительно высокую стоимость процедуры обследования [13, 35]. Эти ограничения инициируют постоянный поиск и развитие новых визуализирующих методов диагностики поражения сосудов коронарного русла. С появлением сверхбыстрых импульсных последовательностей магнитнорезонансной визуализации магнитнорезонансная коронароангиография (МРКА) становится общедоступной, эффективной и перспективной визуализирующей технологией в условиях клиники. Несмотря на то, что магнитнорезонансная ангиография потенциально может в ближайшие годы заменить рентгеноконтрастную ангиографию и во многих случаях диагностики патологических процессов в различных сосудистых регионах стать рутинной методикой, МРКА до сих пор продолжает оставаться в центре внимания активных клинических исследований [4, 7, 20, 24, 31].

Согласно данным литературы сравнение МРКА с рентгеноконтрастной коронарографией ограничивается рассмотрением только некоторых особенностей визуализации патологических изменений коронарного русла [14, 18, 29, 30]. С помощью рентгеноконтрастной коронарографии получают изображение всех отделов венечных артерий одновременно, а также визуализируют коронарный стеноз низких градаций или пристеночную коронарную патологию в динамическом режиме. Наоборот, МРКА ограничена визуализацией проксимальных и средних отделов венечных артерий и предназначена только для обнаружения гемодинамически значимого стеноза (50 % и больше).

В табл. 1 представлены результаты клинических исследований применения различных категорий импульсных последовательностей при проведении МРКА с целью обнаружения гемодинамически значимого стеноза венечных артерий. В первых сообщениях на эту тему, проведенных для оценки эффективности 2D МРКА в условиях задержки дыхания, получены обнадеживающие результаты: чувствительность и специфичность метода составила соответственно 90 и 92 % [17]. В других работах [22, 23] эти данные не нашли подтверждения, а чувствительность и специфичность составили соответственно 40–85 и 37–97 %.



Таким образом, первые попытки применения импульсных магнитнорезонансных последовательностей позволили достигнуть высококачественного магнитнорезонансного изображения коронарного русла, однако не получили широкого использования с целью выявления стенотических поражений венечных артерий. Первая версия 3D-навигатора с ретроспективным “входом” и синхронизацией с дыханием на фоне низкого пространственного и временного разрешения отличалась низкой чувствительностью (38 %) и достаточно высокой специфичностью (95 %) [23]. Улучшенная версия импульсной магнитнорезонансной последовательности позволила поднять чувствительность и специфичность методики МРКА соответственно до 65–90 и 70–95 % [14, 18, 29, 30]. Только в двух работах специфичность методики МРКА колебалась в пределах низких значений (54–60 %), а в одном исследовании отмечена низкая чувствительность – 50 % [10, 19, 36]. Наряду с этими данными, в других исследованиях применение эхонавигатора с ретроспективным “входом” позволило достигнуть приемлемой чувствительности со сравнительно высокой эффективностью метода для выявления стеноза венечныхсосудов. При использовании первых версий эхонавигатора с проспективным триггером чувствительность и специфичность МРКА для выявления стенотических поражений артериальных сосудов коронарного русла составляли соответственно 65–75 и 82–93 % [3, 16]. В проспективных исследованиях с большим количеством пациентов проведена оценка применения сверхбыстрых 3D МРКА последовательностей эхонавигации с проспективным триггером. В двух исследованиях (одноцентровом [33] и многоцентровом [15]) на значительной когорте пациентов (свыше 100 в каждой) представлены новые данные стенозассоциированной чувствительности и эффективности – соответственно 83–88 и 86–91 %. Обнаружено только одно исследование, посвященное оценке чувствительности метода быстрого усиления магнитнорезонансного изображения, на основе использования экстрасосудистых парамагнитных контрастных средств [26] – чувствительность достигла 94 % на фоне некоторого снижения специфичности (57 %).

Все вышеописанные исследования включали анализ изображений только проксимальных и средних отделов венечных артерий: ствола левой венечной артерии, передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, огибающей ветви левой венечной артерии и правой венечной артерии. Применение 3D-навигатора МРКА с проспективным триггером способствовало визуализации только стволалевой венечной артерии на всем его протяжении, тогда как визуализируемая длина сегментов венечных артерий в среднем составила 5–6 см, для передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и для правой венечной артерии – соответственно 2–4 и 7–8 см [15, 33]. Некоторым исследователям удалось осуществить магнитнорезонансную визуализацию дистальных отделов, однако зарегистрировать стеноз на уровне дистальных отделов венечных сосудов не представилось возможным. Таким образом, реальные возможности оценки коллатерального кровотока, как в случае стеноза, так и в случае окклюзии сосудов коронарного русла в их дистальной и средней трети, до настоящего времени отсутствуют.

При этом в исследование по визуализации при МРКА включались только пациенты с гемодинамически значимым (50 % и больше) стенозом сосудов коронарного русла. Необходимо отметить, что применение различных методик (3D навигатор с проспективным триггером, 3D навигатор с ретроспективным “входом” и 3D контрастная визуализация при задержанном дыхании) позволило дать оценку степени гемодинамически значимого стеноза (в среднем 80 %) венечных сосудов с 80 % длиной их визуализации у приблизительно 80 % больных с ишемической болезнью сердца (“правило 80 %”) [24]. Поэтому сегодня общепринято утверждение, что МРКА позволяет выявлять стенотические поражения венечных сосудов, однако еще не может служить в качестве полной альтернативы стандартной процедуры рентгеноконтрастной коронарографии.



Широкие возможности открываются сегодня для выявления уровней стенозирования венечных сосудов и состояния движущейся крови по аортокоронарным шунтам с помощью метода измерения скорости кровотока при использовании импульсной (“фазово-контрастной”) последовательности МРКА в режиме киносъемки (МРТ-кинорежиме) в условиях задержанного дыхания [21, 27]. При этом могут быть рассчитаны показатели скорости движения крови, минутного объема кровотока, фазового сдвига и правильно идентифицированы сосудистые структуры коронарного русла, от которых поступают сигналы для формирования магнитнорезонансного изображения. Известно, что в неповрежденных венечных сосудах замедление потока крови экспериментальным путем не нарушает состояния кровотока даже в случае стенозирования на 60–85 % [9]. Проведение нагрузочных проб с аденозином или дипиридамолом инициировало появление пиковых значений вазодилатации в неповрежденных венечных сосудах, в то время как стенотически пораженные сосуды постоянно находились в состоянии дилатации [34]. Это обусловлено замедлением повышенной скорости кровотока после вазодилатации и редукцией сосудистого резерва (отношение скорости кровотока на пике нагрузки к скорости кровотока в состоянии покоя).

В клинических сравнительных исследованиях отмечена корреляционная зависимость в оценке коронарного сосудистого резерва между МРКА в кинорежиме и данными позитронной эмиссионной томографии в пределах одноименных участков интереса коронарного русла [28]. В другом исследовании показана возможность магнитнорезонансной визуализации коронарного рестеноза у пациентов с рецидивирующими болями в грудной клетке после проведения чрескожной баллонной коронароангиопластики [11]. При этом отмечено, что у 15 (из 17) пациентов с ранее проведенной интервенционной коронарной процедурой зафиксировано рестенозирование (50 % и больше) передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии на уровне достаточно высокой чувствительности (82 %) и специфичности (100 %) метода. Необходимо отметить, что крайне ограниченное количество магнитнорезонансных исследований скорости коронарного кровотока в клинике связано с имеющимися некоторыми сложностями выполнения методических приемов, что требует дальнейшего совершенствования данной методики.

К числу факторов, ограничивающих высокий уровень магнитнорезонансной визуализации коронарного стеноза, относят степень варьирования отношения полезный сигнал/шум, а также – временного и пространственного разрешения магнитнорезонансного изображения. Кроме того, большинство созданных импульсных магнитнорезонансных последовательностей не обеспечивают возможность получения информации в динамическом режиме и не у всех больных удается достигнуть диагностически значимого изображения.

В последние годы получили развитие новые технологии ограничения влияния проходящих параллельно полезным магнитнорезонансным сигналам “паразитных” сигналов/шумов. С помощью специально созданных технологий (так называемых “параллельных” стратегий визуализации [25, 33]) удалось повысить уровни полезных сигналов и отношение полезный сигнал/шум в области интересакоронарного русла. Методики “параллельной” визуализации, позволяющие освободить магнитнорезонансные изображения от определенного объема несущественной диагностической информации в области интереса, получили название SMASH (simultaneous acquisition of spatial harmonics – методика одновременного накопления пространственных гармоник) [5, 6] и SENSE (sensitive encoding technique – методика кодирования чувствительности изображения) [38]. Основная идея “параллельной” визуализации заключается в одновременной и одноразовой обработке, как полезного сигнала, так и шума из необходимой области интереса. Поэтому принимаемый полезный сигнал выступает в роли фактора сравнения с сигналом “шум”. С помощью методик SENSE и SMASH время накопления данных можно редуцировать путем учета сигналов, создаваемых в так называемом ректангулярном магнитном поле, а также путем ретроспективного использования двух (и более) “шумовых” массивов данных, накопленных ранее [12, 37].

Согласно методике SENSE каждый “шумовой” массив поочередно накапливается в периферических ячейках “K-пространства”, создает редуцирующее (за счет образования артефактов) влияние на количество полезных эхосигналов перед реконструкцией магнитнорезонансного изображения. Тем самым каждый вид массива эхосигналов создает взаимогасящие помехи в процессе построения многоплоскостных или трехмерных (объемных) реконструкций изображений, без артефактов и существенно улучшает пространственное разрешение МРКА [37].

С помощью методики SMASH – модифицированной реконструкции магнитнорезонансного изображения (на основе параллельного накопления двух (полезный, “шумовой”) массивов в ячейках K-пространства и последующего осуществления Фурье-преобразования) – существенно модифицированы магнитнорезонансные изображения сосудов коронарного русла [32, 38].

В целом можно сказать, что сфера использования метода МРКА в кардиологии неуклонно расширяется соответственно развитию возможностей метода магнитнорезонансной томографии. Методика МРКА может стать в будущем многообещающей методикой диагностики патологических состояний венечных сосудов.